為貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》《國家醫(yī)保局 財政部 關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》《省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》等國家和省的文件要求，我州印發(fā)了《黔西南州職工基本醫(yī)療保險辦法》(黔西南府辦發(fā)〔2022〕13號)以下簡稱《辦法》�，F(xiàn)對有關內容解讀如下：

　　一、《辦法》出臺的背景

　　貫徹落實習近平總書記系列重要指示精神，既盡力而為、又量力而行，把提高社會保障水平建立在經(jīng)濟和財力可持續(xù)增長的基礎之上。本次調整始終堅持“�；�本”的功能定位，發(fā)揮體制優(yōu)勢、政策優(yōu)勢、市場優(yōu)勢，釋放改革紅利，努力實現(xiàn)報銷政策更加優(yōu)化，醫(yī)保資金使用更加高效，基本醫(yī)保藥品保障能力和水平更高的目標，助力解決人民群眾看病就醫(yī)的后顧之憂，提升廣大人民群眾的獲得感。

　　二、《辦法》有哪些主要內容?

　　本辦法包含總則、參保權責、基金籌集、待遇支付、管理與監(jiān)督、附則六個部分共二十八條，主要內容有：

　　(一)總則。介紹了職工醫(yī)保辦法制定的依據(jù)、遵從的有關原則。明確本辦法實行的基本原則，施行職工待遇支付標準、繳費標準、基金管理、定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議等全州統(tǒng)一的政策規(guī)定，同步明確本辦法的適用范圍。

　　(二)參保權責。一是明確職工醫(yī)保參保范圍。黔西南州范圍內所有用人單位職工，無雇工個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加黔西南州職工醫(yī)保;所有用人單位及其在職職工以單位整體方式參加職工基本醫(yī)療保險，職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同繳納。二是明確關系轉移接續(xù)規(guī)定。參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)就業(yè)、戶籍或常住地變動的，基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)時，基本醫(yī)療保險繳費年限累計計算。個人賬戶余額可隨本人參保關系一并轉移,不轉移統(tǒng)籌基金。參保人員已連續(xù)2年(含2年)以上參加基本醫(yī)療保險，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化從居民醫(yī)保切換到職工醫(yī)保，不設置待遇等待期。三是明確享受退休醫(yī)保待遇情形。職工在黔西南州職工醫(yī)保啟動前、2003年1月1日至2016年12月31日期間和2017年1月1日及以后三個階段參加工作，貴州省參加職工醫(yī)保實際繳費年限累計分別不少于10年、15年、25年的，可以享受退休醫(yī)保待遇，不再繳納基本醫(yī)療報銷費。

　　(三)基金籌集。一是明確籌資渠道。用人單位在職職工由用人單位和職工共同繳納基本醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療費用補助，用人單位退休人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，只繳納大額醫(yī)療費用補助，靈活就業(yè)人員由個人繳納基本醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療費用補助。一是確定繳費基數(shù)。用人單位繳費基數(shù)為本單位職工上年度工資總額，個人繳費基數(shù)為本人上年度工資總額;本人上年度平均工資低于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%的，以全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%為繳費基數(shù)，本人上年度平均工資高于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%的，以全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%為繳費基數(shù);靈活就業(yè)人員繳費基數(shù)為全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%。工資總額不明確的，繳費基數(shù)為全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資。按照《待遇清單》規(guī)定明確了籌資標準，基本醫(yī)療保險繳費標準：單位繳費標準為繳費基數(shù)的6%;職工繳費標準為繳費基數(shù)的2%;靈活就業(yè)人員繳費標準為繳費基數(shù)的8%。三是明確大額醫(yī)療費用補助標準。大額醫(yī)療費用補助繳費標準：單位繳費標準為每人每月21元;個人繳費標準為每人每月21元;靈活就業(yè)人員繳費標準為每人每月42元。

　　(四)待遇支付。一是明確基金支付范圍�；�本醫(yī)療保險按國家和貴州省規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務項目支付范圍支付。二是實行分類管理。甲類費用全額納入政策支付范圍;乙類費用由個人先行自付10%，再按政策規(guī)定支付。規(guī)定范圍外的費用，統(tǒng)籌基金不予支付。三是確定支付限額。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付慢特病門診以及住院政策范圍內醫(yī)療費用年度限額為5萬元。超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額以上的政策范圍內醫(yī)療費用，由大額醫(yī)療費用補助支付。大額醫(yī)療費用補助年支付限額60萬元。四是明確普通門診待遇。參保職工在醫(yī)保定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)的,年度起付標準為150元。一級及以下醫(yī)療機構、二級醫(yī)療機構、三級醫(yī)療機構政策范圍內基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付比例分別為75%、70%、65%,退休人員支付比例分別提高5個百分點,日支付限額分別為300、400、500元，年度支付限額為2000元。五是明確住院待遇。省內定點一級及以下醫(yī)療機構、二級醫(yī)療機構、三級醫(yī)療機構的起付標準分別為200元、400元、600元，年度內二次及二次以后住院起付標準減半，基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付比例分別為95%、92%、89%。慢特病門診待遇，起付線標準為150元每人每年，報銷比例參照省內同級別醫(yī)療機構住院報銷比例。六是明確大額醫(yī)療費用補助待遇。大額醫(yī)療費用補助起付標準以上，支付限額以內的政策范圍內醫(yī)療費用，大額醫(yī)療費用補助支付比例為95%。七是明確跨省異地住院待遇支付標準。已備案的跨省異地長期居住人員在居住地就醫(yī)，醫(yī)保待遇執(zhí)行參保地同等醫(yī)保政策標準，備案有效期內確需回參保地就醫(yī)的無需取消備案，醫(yī)保待遇執(zhí)行標準不變;已備案的跨省臨時外出就醫(yī)人員住院起付標準為800元，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金基本醫(yī)療支付比例為80%，大額醫(yī)療費用補助支付比例為95%;未辦理異地就醫(yī)備案登記的起付標準為1000元，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例為70%，大額醫(yī)療費用補助支付比例為95%。八是個人賬戶的使用范圍和基金不予支付的范圍。

　　(五)管理與監(jiān)督。明確各級政府建立基金監(jiān)管聯(lián)席會議制度，醫(yī)保部門是基金監(jiān)管的牽頭單位。加強醫(yī)療保障及基金使用監(jiān)督管理能力建設，規(guī)范了醫(yī)保成員單位職能職責。

　　(六)附則。本辦法自頒發(fā)之日起實施，州人民政府辦公室《關于修訂<黔西南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法>的通知》(黔西南府辦發(fā)〔2021〕4號)同時廢止，國家、省有新規(guī)定的從其規(guī)定。

　　三、《辦法》有哪些重要調整?

　　這次改革主要是建立健全職工普通門診統(tǒng)籌保障機制，職工普通門診就診可以用醫(yī)保報銷，同時加強基金統(tǒng)籌，提高住院待遇，確保用到真正有需要的參保人的身上。

　　四、本次調整對個人賬戶的計入和使用有何變化?

　　一是個人賬戶計入辦法不同。個人繳納部分(繳費基數(shù)的2%)全部劃入個人賬戶，單位繳納部分不再劃入個人賬戶，全部進入統(tǒng)籌基金;退休人員由統(tǒng)籌基金定額劃入，劃入標準為85元每人每月。二是個人賬戶可用于家人共濟使用。三是個人賬戶余額利息計入本人賬戶。

　　五、本次調整對參保職工醫(yī)保待遇的影響是怎樣的?

　　參保職工醫(yī)保待遇有所提高。一是普通門診納入報銷。二是提高住院基本醫(yī)保和大額醫(yī)療費用補助報銷比例。三是提高異地就醫(yī)住院報銷比例。

　　六、《辦法》什么時候開始執(zhí)行?

　　《辦法》自2022年8月1日起實施，指的是2022年8月1日以后住院、慢性病門診、普通門診發(fā)生的醫(yī)療費用按照本辦法執(zhí)行。在8月1日之前入院、慢性病診療發(fā)生費用按照原政策規(guī)定執(zhí)行。

來源：黔西南州人民政府辦公室